Lecz człowieka, a nie zdjęcie!

author image
Autor: Paweł Cisowski
Data publikacji: 1 lipca 2021
Data ostatniej modyfikacji: 2 września 2022

Z racji ogromnej złożoności problemu poruszę w tej chwili tylko jeden aspekt związany z wyżej przytoczonym przesłaniem, mianowicie badania obrazowe stawu ramiennego.

Dolegliwości tego stawu są trzecią najczęstszą przyczyną, z jaką zgłaszają się do nas pacjenci [1, 2]. Opieramy nasze działania na podstawie informacji uzyskanych od pacjenta w wywiadzie oraz przeprowadzonych testach klinicznych. Często jednak dalsze postępowanie jest uzależnione od wyników zaleconych badań obrazowych. Czy takie dane są w stanie lepiej nam naświetlić problem, z którym zgłosił się do nas pacjent?

 

Chcesz dowiedzieć się więcej o uszkodzeniach ścięgien pierścienia rotatorów?
Sprawdź
Kurs fizjoterapii | Staw ramienny i kręgosłup szyjny | edycja zimowa
ikonaStyczeń 2023
demo image Poznań

Rezonans magnetyczny

Jak się okazuje, każde ze zlecanych badań obarczone jest pewnym błędem w interpretacji wyników. Dunn i wsp. wskazali, że rozmiar uszkodzenia ścięgien pierścienia rotatorów nie jest związany z odczuwalnymi dolegliwościami bólowymi u pacjentów [3]. Również sama naprawa i odtworzenie ciągłości tych struktur niekoniecznie koreluje z poprawą funkcji i zmniejszeniem odczuwalnego bólu [4]. Za jeden ze złotych standardów w diagnostyce dysfunkcji stawu ramiennego przez wielu klinicystów uważane jest badanie rezonansem magnetycznym (MRI), dające duże możliwości w obrazowaniu w wysokiej jakości tkanek miękkich, pozwalając na sprawdzenie ewentualnych zmian strukturalnych. W grupie 123 osób w wieku 18-77 lat (średni wiek 39,4) zgłaszających dolegliwości bólowe w jednym stawie ramiennym, Barretto i wsp. postanowili przebadać u każdego pacjenta również asymptomatyczne, przeciwne stawy ramienne [5]. W badaniu tym jedynymi anomaliami występującymi istotnie statystycznie częściej po stronie symptomatycznej, było uszkodzenie pełnej grubości ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego oraz zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego.

W pozostałych przypadkach, takich jak m.in. tendinopatie ścięgien pierścienia rotatorów, uszkodzenia niepełnej grubości, tendinopatia ścięgna głowy długiej bicepsa, anomalie w budowie obrąbka stawowego lub stawu barkowo-obojczykowego, nie było żadnych różnic w częstości występowania między stawem symptomatycznym a asymptomatycznym. Wśród młodych miotaczy baseballa, a więc zawodników, którzy mocno eksploatują swoje stawy ramienne podczas dynamicznych rzutów, Del Grande i wsp. stwierdzili, że anomalie znalezione na podstawie badania rezonansem magnetycznym są bardzo częste [6]. W tym badaniu wśród 19 zawodników, nie zgłaszających żadnych dolegliwości bólowych związanych ze stawem ramiennym, u 68% zdiagnozowano tendinopatię ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, u 32% częściowe uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, u 21% zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego.

USG

W przypadku badania USG Girish i wsp. przeanalizowali wyniki 51 osób w przedziale 40-70 lat, które nie uskarżały się na żadne dolegliwości stawu ramiennego [7]. Znaleziono pogrubienie kaletki podkruczej/podnaramiennej u 78% badanych, zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego u 65%, tendinopaitę ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego u 39%, tendinopatię ścięgna mięśnia podłopatkowego u 25%, uszkodzenie częściowe ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w okolicy kaletki u 22% oraz anomalie w budowie tylnego obrąbka stawu ramiennego u 14% badanych osób. U całkowicie bezobjawowych osób, niezgłaszających dolegliwości bólowych ze strony stawu ramiennego w badaniu ultrasonograficznym, aż 96% badanych miało stwierdzone pewne nieprawidłowości. W ogólnej populacji osób po 50. roku życia uszkodzenie ścięgien mięśni pierścienia rotatorów zdiagnozowano u 23% asymptomatycznych ochotników, spośród grupy 411 osób. Wraz z wiekiem częstość występowania takich uszkodzeń zwiększała się, i tak u osób w grupie 50-59 lat wynosiła 13%, 60-69 lat było to już 20%, w grupie 70-79 lat 31%, natomiast w najstarszej badanej grupie powyżej 80 roku życia, aż u 51% badanych stwierdzono uszkodzenia.

Czy to oznacza, że badania obrazowe są złe lub nie mają racji bytu?

Zdecydowanie nie. Takie badania mogą wnieść bardzo wiele do wnioskowania klinicznego pod warunkiem odpowiedniej ich interpretacji.

Przy tak dużej częstości występowania różnego rodzaju nieprawidłowości u osób całkowicie bezobjawowych, jednym z najważniejszych elementów jest korelowanie znalezionych anomalii z rzeczywistymi dolegliwościami pacjentów. Tak jak zacytowany fragment na początku tekstu, naszym zadaniem jest leczyć pacjenta, skupiając się na najważniejszych dla niego ograniczeniach i dolegliwościach, umożliwiając mu powrót do ulubionych aktywności. Nie zawsze skupianie się na wyniku badania obrazowego wniesie istotny wkład w dalsze usprawnianie, ale jednocześnie musimy być świadomi tego, kiedy takie badanie może okazać się kluczowe.

Sprawdź aktualna listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.

LITERATURA / ŹRÓDŁA

demo image 868
demo image 4
TRZYMAJ RĘKĘ NA PULSIE
Zostaw nam swój adres mailowy. Będziemy Cię informować o tym co się dzieje w świecie rehabilitacji. Nie zapomnimy o Tobie gdy będziemy organizować ciekawe szkolenia. Zero spamu, a w każdej chwili możesz się wypisać.