Do kliniki na wizytę lekarską umawia się pacjent, trafia do ortopedy. Mężczyzna, lat 40. W wywiadzie przekazuje, że wczoraj grał w piłkę nożną. W momencie zagrania piłki poczuł, jakby ktoś kopnął go w łydkę nogi podporowej, jednak nikogo za nim nie było. Pojawił się ból oraz brak możliwości wspięcia na palce. W dniu badania jest trochę lepiej, ale pacjent czuje obawę przed obciążeniem nogi. Lekarz w badaniu palpacyjnym wyczuwa przerwę w ciągłości ścięgna Achillesa. Łydka urazowej nogi jest obrzęknięta. Nie ma możliwości wspięcia na palce, występuje objaw Thompsona, czyli brak zgięcia podeszwowego przy kompresji górnej części łydki. Dla potwierdzenia diagnozy pacjent zostaje wysłany na badanie USG. Wyraźnie pokazuje ono zerwane ścięgno Achillesa. Pacjent zostaje zabezpieczony w but typu Walker z podpiętkami oraz w leki przeciwzakrzepowe. Lekarz omawia możliwości leczenia. Jedynym rozwiązaniem w tej sytuacji jest zabieg szycia ścięgna. Lekarz zrobi to sposobem przezskórnym.
Najczęstszym miejscem zerwania ścięgna jest obszar ok. 3-6 cm proksymalnie od guza piętowego (Skiba et al. 2006). Do urazu dochodzi najczęściej w momencie przyspieszenia i mocnego odepchnięcia stopą oraz przejścia w bieg (Olsson 2013). Według wywiadu z pacjentami będącymi po zabiegu szycia ścięgna Achillesa, większość z nich nie odczuwała wcześniej dolegliwości bólowych ze strony ścięgna. To sytuacja identyczna jak u naszego pacjenta.
Zabieg przezskórnego szycia ścięgna Achillesa jest metodą stosunkowo młodą, ale już dostatecznie opracowaną. Połączony z prawidłową rehabilitacją i zaangażowaniem pacjenta, daje możliwość pełnego powrotu do aktywności fizycznej. Główną przewagą tej metody, patrząc ze strony fizjoterapeuty, jest mały rozmiar blizny, co zmniejsza traumę danej okolicy, a także powoduje mniejsze powstawanie zrostów międzytkankowych w okolicy operowanego ścięgna (McMahon et al. 2011, Carmont, Maffulli 2008, Sadoghi et al. 2012).
Pełna rehabilitacja po zabiegu przezskórnego szycia ścięgna Achillesa będzie trwała ok. 12 miesięcy (Möller et al. 2001). Pacjent przejdzie drogę od poruszania się przy pomocy kul łokciowych w bucie ortopedycznym, po skomplikowane ćwiczenia przywracające pełną funkcję całego kompleksu stopy i stawu skokowego. Celem rehabilitacji jest powrót do aktywności pacjenta sprzed urazu i zabiegu. Fizjoterapeuta na każdym etapie będzie kontrolował przebieg rehabilitacji i w razie potrzeby skonsultuje się z lekarzem prowadzącym.
Przebieg rehabilitacji dla ułatwienia podzielimy na etapy, które będą określane upływającym czasem od zabiegu.
Wrzesień 2022 
Poznań 24 godziny – 14 dni
24 godziny po zabiegu fizjoterapeuta przedstawi pacjentowi instruktarz pooperacyjny. Pacjent pozna ćwiczenia przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe i aktywizujące mięśnie uda, obręczy biodrowej oraz mięśnie tułowia. Nauczy się poruszania przy pomocy kul łokciowych z kontaktem operowanej kończyny z podłożem. Pacjent opuści klinikę w łusce gipsowej lub w bucie ortopedycznym. Staw skokowy górny ustawiony będzie na 0 stopni zgięcia grzbietowego. Kolejne dwa tygodnie wszystkie ćwiczenia pacjent wykonuje w środowisku domowym.
2 tygodnie po zabiegu
Pacjent odbędzie wizytę lekarską pooperacyjną, podczas której zostaną zdjęte szwy. Po wizycie zacznie się właściwa rehabilitacja z terapeutą, która potrwa ok. 12 miesięcy. Operowana noga zostanie zaopatrzona w but ortopedyczny typu Walker z trzycentymetrową podpiętką. Wraz z ustępującymi dolegliwościami bólowymi pacjent coraz mocniej będzie obciążać nogę. O dalszym poruszaniu się przy pomocy kul łokciowych decyduje terapeuta, zwracając uwagę na funkcje i wzorzec chodu pacjenta.
Terapia w tym okresie polega na: rozluźnianiu stopy, bliższego przyczepu trójgłowego łydki oraz grupy kulszowo-goleniowej i pośladkowej, delikatnej terapii manualnej w obrębie stawu skokowego górnego i dolnego oraz stawów stępu, a także na terapii przeciwobrzękowej całej operowanej kończyny.
Fizjoterapeuta wprowadzi trudniejsze ćwiczenia w łańcuchu zamkniętym operowanej kończyny dolnej. Wykonywany będzie także z asystą terapeuty tzw. trening krótkiej stopy operowanej kończyny. Pacjent przypomni sobie ruchy czynne bez oporu: zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy, w zakresie oporu tkankowego. W zabezpieczeniu ortezy zacznie ćwiczenia krążeniowo-oddechowe na rowerze stacjonarnym.
Od 4 tygodnia od zabiegu
W przypadku pełnego wygojenia się ran pooperacyjnych oraz dobrej funkcji pacjenta, możliwe będzie rozpoczęcie rehabilitacji w środowisku wodnym. Pacjent rozpocznie od ruchów trójzgięcia i trójwyprostu nóg przy brzegu basenu, następnie wykona ruchy lokomocyjne w głębokiej wodzie, aż po wprowadzenie elementów pracy kończyn dolnych i tułowia treningu pływackiego.
Terapeuta w tym okresie rozpocznie terapię mającą na celu uelastycznienie blizny oraz tkanek obrzeżnych, a także tzw. „trening krótkiej stopy”, który pozwoli na uaktywnienie mięśni drobnych stopy. Przywróci to naturalne i funkcjonalne obciążanie operowanej nogi w czasie chodzenia oraz innych wzorców ruchowych. Etap ten zazębia się z kolejnymi etapami, a ćwiczenia w basenie mogą być prowadzone do końca rehabilitacji.
Od 6 tygodnia od zabiegu
Od tego czasu zmieni się bardzo dużo, zarówno dla pacjenta, jak i dla terapeuty. Pacjent zacznie poruszać się bez ortezy, ale do normalnego buta wkładana jest podpiętka o wysokości 2 cm. Terapeuta rozpocznie terapię manualną mającą na celu zwiększanie zakresu zgięcia grzbietowego stawu skokowego górnego. Terapeuta powinien zwrócić dużą uwagę na przywrócenie prawidłowego wzorca chodu. Wprowadzane są bardziej zaawansowane ćwiczenia w obrębie mięśnia trójgłowego łydki, łącznie z wprowadzeniem oporu zewnętrznego. Pacjent zaczyna ćwiczenia proprioreceptywne na stabilnym podłożu. W dalszym ciągu prowadzone są ćwiczenia w obrębie łańcucha biokinematycznego operowanej kończyny dolnej i tułowia.
W kolejnych tygodniach terapeuta w dalszym ciągu dużą wagę przywiązuje do zakresu zgięcia grzbietowego oraz do uelastycznienia tkanek w okolicy operowanej. Poprzez wykorzystanie technik stawowych, odbudowywany jest ślizg międzykostny, potrzebny do prawidłowej pracy stawu skokowego. W dalszym ciągu zachodzi progres ćwiczeń mających na celu obudowanie siły, pobudzenie większej ilości włókien mięśniowych oraz ćwiczenia proprioreceptywne.
Na końcu tego etapu pacjent zaczyna wykonywać ćwiczenia funkcjonalne i plyometryczne nakierowane na powrót do uprawianej aktywności sprzed urazu. Etap ten trwa, w zależności od pacjenta, do ok. 6-12 miesiąca, płynnie przechodząc w kolejny. Pacjent na tym etapie nie powinien odczuwać dolegliwości ze strony operowanego ścięgna w codziennych czynnościach. Decyduje o tym jakość i elastyczność tkanek oraz poziom siły i wytrzymałości mięśniowej, nie tylko operowanej okolicy, ale całego ciała.
Sprawdź aktualna listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.
Jakie jest Wasze doświadczenie w pracy z pacjentami po operacji zerwanego ścięgna Achillesa? Co robicie inaczej niż w przedstawionym powyżej przypadku! Podzielcie się Waszym doświadczeniem w komentarzach!
1. Kiedrowski B., Bąkowski P., Kozinoga M., Piontek T. Rehabilitation protocol after percutaneous Achilles tendon suture. Issue Rehabil. Orthop. Neurophysiol. Sport Promot. 2018; 25: 59–66. DOI: 10.19271/IRONS-000077–2018–25.
2. Bąkowski P., Cisowski P., Rubczak S., Wolff-Stefaniak M., Bąkowska A., Pion- tek T. (2017) ‘Clinical functional assessment of patients after achilles tendon percutaneous suture.’ Issue Rehabil. Orthop. Neurophysiol. Sport Promot. 2017; 21: 19–29.
3. Skiba K., Rutowski R., Wiącek R., Reichert P., Dudek K. (2006) ‘Treatment of subcutane- ous ruptures of the Achilles tendon in own ma- terial.’ Adv Clin Exp Med; 15(3): pp 471–480.
4. Olsson N. (2013) ‘Acute Achilles ten- don rupture: outcome, prediction and op- timized treatment’ https://gupea.ub.gu. se/bitstream/2077/32386/1/gu- pea_2077_32386_1.pdf.
5. McMahon SE., Smith TO., Hing CB.(2011) ‘A meta-analysis of randomised controlled tri- als comparing conventional to minimally inva- sive approaches for repair of an Achilles tendon rupture.’ Foot Ankle Surg; 17(4): pp 211–217.
6. Maffulli N., Waterston SW., Squair J., Reap- er J., Douglas AS.(1999) ‘Changing incidence of Achilles tendon ruptures in Scotland: a 15- year study.’ Clin J Sport Med; 9: pp 157–160.
7. Sadoghi P., Rosso C., Valderrabano V., Leithner A., Vavken P. (2012) ‘Initial Achil- les tendon repair strength-synthesized biome- chanical data from 196 cadaver repairs.’ Int Orthop; 36(9): pp 1947–1951.
8. Möller M., Movin T., Granhed H., Link K., Faxen E., Karlsson J. (2001) ‘Acute rupture of tendon Achilles: a prospective randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment.’ J Bone JointSurg Br; 83: pp 843–848.
10 k 
25
LUBIĘ TO
UDOSTĘPNIJ
