Stłuszczenia mięśnia wielodzielnego – skutek czy przyczyna bólów kręgosłupa?

Dolegliwości w obrębie kręgosłupa lędźwiowego to częsta przyczyna wizyt u fizjoterapeutów czy lekarzy. Mimo powszechności problemu określenie źródła bólu wcale nie jest takie proste jak mogłoby się wydawać.

Często wykorzystywanym badaniem obrazowym jest rezonans magnetyczny, w którym możemy obserwować zmiany w obrębie dysków czy stawów międzykręgowych. W opisach radiologicznych rzadko jednak możemy się spotkać z przedstawieniem stanu mięśni przykręgosłupowych. Okazuje się, że zmiany w obrębie tych mięśni, a szczególnie w mięśniu wielodzielnym, pojawiają się nawet u 80% pacjentów z chronicznym bólem kręgosłupa (Kjaer et al 2007). Do tych zmian zaliczyć możemy: zmniejszenie przekroju, infiltracje tłuszczowe czy zwłóknienia. Co ciekawe, atrofia może pojawiać się asymetrycznie i wiązać się z kierunkiem występowania przepukliny (Kim et al  2011). Rozległość stłuszczenia możemy oceniać w odpowiedniej skali i ostatnie badania pokazują pewną korelację pomiędzy wielkością tych zmian a zaawansowaniem degeneracji krążka międzykręgowego (Faur et al 2019). Atrofie tych mięśni zaobserwowano również w przypadku zwyrodnień stawów międzykręgowych, kręgoszczeliny czy kręgozmyku (Kalichman et al 2017). W przypadku tego ostatniego zauważono również selektywne zmniejszenie przekroju m. wielodzielnych oraz zwiększenie grubości m. prostowników grzbietu, co może świadczyć o występowaniu kompensacji w mięśniach globalnych (Lee et al 2021). Atrofia jest nie tylko łączona ze zmianami strukturalnymi, ale również z zaburzeniami funkcji. Oprócz tak oczywistego wpływu na ograniczenie siły mięśniowej, może być również związana ze zmniejszeniem zgięcia w zajętych segmentach (Hildebrandt et al 2017). Istnieje również związek pomiędzy zmianami w obrębie mięśni przykręgosłupowych a występowaniem bólów kręgosłupa (Kjaer et al 2007). Niektóre badania wskazują nawet na powiązanie zmniejszenia przekroju tych mięśni z większymi dolegliwościami pacjenta (Ranger et al 2017). Jak to często jednak bywa, na podstawie tych badań nie jesteśmy wstanie stwierdzić, czy degeneracja tych mięśni to skutek, czy też przyczyna zmian strukturalnych i funkcjonalnych.

Klasyfikacja inflitracji tłuszczowy(Lintang et al 2020)

Stłuszczenia mięśnia wielodzielnego – jak powstają?

Ciekawy jest również sam hipotetyczny mechanizm prowadzący do tych zmian. W fazie ostrej bólu pleców jako główną przyczynę przyjmuje się inhibicję nerwowo-mięśniową oraz bodźcowanie bólowe, które dodatkowo może powodować strach przed ruchem, a w związku z tym dalsze hamowanie działania mięśnia wielodzielnego. W fazie podostrej mechanizm powstawania zmian związany jest z prozapalnym działaniem cytokin, które powodują pojawienie się zwłóknień, depozytów tłuszczu oraz transformacje włókien wolnych na bardziej męczliwe włókna szybkie. W przypadku chronicznego bólu zmiany nasilają się w formie nasilonych zwłóknień oraz stłuszczeń, co jest głównie związane ze zmniejszeniem aktywności fizycznej oraz nasilonymi procesami metabolicznymi.

Proponowany mechanizm powstawania zmian degeneratywnych m. wielodzielnych(Hodges et al 2019)

Powstrzymanie procesu

Na szczęście powyższy proces można powstrzymać przez wprowadzenie odpowiedniego treningu. W fazie ostrej stosuje się specyficzne ćwiczenia o niskiej aktywności oraz interwencje zmniejszające dolegliwości bólowe. W fazie podostrej ćwiczenia ogólnorozwojowe ograniczają pojawienie się zwłóknień oraz mają udowodnione działanie przeciwzapalne, co może zahamować progresję degeneracji mięśni (Hides et al 2019). Welch et al w swojej pracy wykazał, że trening z wolnymi ciężarami (m.in. martwy ciąg), prowadzony przez 16 tygodni, był w stanie poprawić funkcje i dolegliwości pacjenta oraz zmniejszyć infiltrację tłuszczową w mięśniach przykręgosłupowych. Nasilone stłuszczenie może ten proces utrudniać, ale nie jest to niemożliwe, dlatego czasami trzeba wykazać się większą cierpliwością oraz odpowiednią modyfikacją ćwiczeń pod pacjenta (Welch et al 2015). Pamiętajmy również, że utrzymanie aktywności po ustąpieniu dolegliwości ma znaczący wpływ na zmniejszenie ryzyka nawrotu w przyszłości (Choi et al 2010).

Warto zapamiętać!

• Zmiany w obrębie mięśni przykręgosłupowych są dobrze widoczne w rezonansie magnetycznym.
• Zwłóknienia i stłuszczenia mięśnia wielodzielnego są często powiązane ze zmianami strukturalnymi oraz funkcjonalnymi.
• Na większość tych zmian możemy pozytywnie wpłynąć odpowiednim treningiem.
• Z naszego doświadczenia wynika, że zmiany tego typu w MRI to jedna z niewielu rzeczy, która może zmotywować pacjenta do wykonywania ćwiczeń wzmacniających.

Sprawdź aktualna listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.

LITERATURA/ŹRÓDŁA

1. W.H. Kim, S.-H. Lee, and D. Y. Lee, “Changes in the cross-sectional area of multifidus and psoas in unilateral sciatica caused by lumbar disc herniation,” Journal of Korean Neurosurgical Society, vol. 50, no. 3, pp. 201–204, 2011
2. Faur, C., Patrascu, J.M., Haragus, H. et al. Correlation between multifidus fatty atrophy and lumbar disc degeneration in low back pain. BMC Musculoskelet Disord 20, 414 (2019)
3. Lee, Eun Taek et al. “Association of Lumbar Paraspinal Muscle Morphometry with Degenerative Spondylolisthesis.” International journal of environmental research and public health vol. 18,8 4037. 12 Apr. 2021
4. Kjaer P, Bendix T, Sorensen JS, Korsholm L, Leboeuf-Yde C. Are MRI-defined fat infiltrations in the multifidus muscles associated with low back pain?. BMC Med. 2007
5. Ranger, T. A., Cicuttini, F. M., Jensen, T. S., Peiris, W. L., Hussain, S. M., Fairley, J., & Urquhart, D. M. (2017). Are the size and composition of the paraspinal muscles associated with low back pain? A systematic review. The Spine Journal, 17(11), 1729–1748
6. Hodges, P. W., & Danneels, L. (2019). Changes in Structure and Function of the Back Muscles in Low Back Pain: Different Time Points, Observations, and Mechanisms. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy
7. Lintang, Tirza & Rahardjo, Paulus & Setiawati, Rosy. (2020). MRI Evaluation of Paraspinal Muscle Fatty Infiltration in Low Back Pain Patients. International Journal of Research Publications.
8. Hildebrandt M, Fankhauser G, Meichtry A, Luomajoki H. Correlation between lumbar dysfunction and fat infiltration in lumbar multifidus muscles in patients with low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2017
9. Leonid Kalichman, Eli Carmeli, Ella Been, „The Association between Imaging Parameters of the Paraspinal Muscles, Spinal Degeneration, and Low Back Pain”, BioMed Research International, vol. 2017, Article ID 2562957, 14 pages, 2017
10. Hides J, Hodges P, Lambrecht G. State-of-the-Art Exercise Concepts for Lumbopelvic and Spinal Muscles – Transferability to Microgravity. Front Physiol. 2019;10:837. Published 2019 Jul 4.
11. Welch, N., Moran, K., Antony, J., Richter, C., Marshall, B., Coyle, J., … Franklyn-Miller, A. (2015). The effects of a free-weight-based resistance training intervention on pain, squat biomechanics and MRI-defined lumbar fat infiltration and functional cross-sectional area in those with chronic low back. BMJ Open Sport & Exercise Medicine.
12. Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;2010