Są dwie rzeczy, których jako fizjoterapeuci obawiamy się podczas pracy z pacjentem: zakażenia rany oraz zakrzepicy żył głębokich. Zakrzepica żył głębokich (DVT – Deep Vein Thrombosis) powstaje w momencie tworzenia się zakrzepu w żyłach głębokich, najczęściej podudzia, uda oraz miednicy. Niezdiagnozowana na czas i nieleczona może doprowadzić do zatorowości płucnej (PE – Pulmonary Embolism), która stanowi śmiertelne zagrożenie dla pacjenta (1, 2).
U pacjentów po zabiegach stawu biodrowego, kolanowego, u których nie zastosowano leków przeciwzakrzepowych, ryzyko wystąpienia zakrzepicy wynosi od 40 do 70 % (3). W przypadku pacjentów, którzy po zabiegach operacyjnych mają przypisane leki przeciwzakrzepowe, ryzyko wystąpienia DVT znacznie spada, lecz nie należy lekceważyć prawdopodobieństwa jej wystąpienia. Czynnikami ryzyka zwiększającymi prawdopodobieństwo wystąpienia DVT są:
DVT i zatorowość płucna są powszechne i nierzadko mając utajony przebieg, wykrywane są dopiero podczas autopsji. Częstość występowania tego schorzenia bywa zwykle niedoszacowana. Oznacza to również, że znakomita większość zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej jest dla pacjenta bezobjawowa – pacjent dobrze kompensuje zator w krążeniu płucnym pozostałym miąższem płuc. Szacuje się, że roczna populacyjna zapadalność wynosi 1 na 1000 przypadków (5, 6).
Do najczęstszych objawów zakrzepicy (DVT) należą:
zdj. 1 (drsanjay.com)
W pracy z pacjentami po urazach czy zabiegach ortopedycznych, informacje na temat zakrzepicy powinniśmy zebrać w trakcie wywiadu. Wystąpienie któregoś z wyżej wymienionych objawów powinno wzbudzić naszą uwagę oraz stanowić podstawę do skierowania pacjenta na badania w trybie pilnym. Do podstawowych narzędzi diagnostycznych należą: USG Doppler (test uciskowy) oraz badanie stężenia D-dimerów we krwi. Tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny nie są rutynowo stosowane w protokołach diagnostycznych DVT. Stosowanie odpowiednich metod diagnostycznych dla potwierdzenia podejrzenia DVT lub jej wykluczenia, stawia się na podstawie analizy objawów i czynników ryzyka w skali Wellsa (tzw. PTP – pre-test probability). Istnieją dwie odmiany skali Wellsa, z czego jedna ocenia prawdopodobieństwo wystąpienia DVT, zaś druga prawdopodobieństwo wystąpienia PE. Upewnijmy się, że używamy tej właściwej – https://www.mdcalc.com/wells-criteria-dvt.
Po pozytywnej diagnozie pacjent podlega w zdecydowanej większości leczeniu farmakologicznemu. Dodatkowo stosuje się pończochy uciskowe o ucisku 30-40 mmHg na kończynie z zakrzepicą. Do momentu wyleczenia DVT u pacjenta, proces rehabilitacji powinien być ściśle konsultowany z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe. (8).
Leczenie zakrzepicy (DVT) trwa długo – pacjent powinien stosować doustne antykoagulanty przy pierwszym epizodzie od 3 do 6 miesięcy, przy kolejnym epizodzie przynajmniej rok. Pończochy uciskowe powinny być przez pacjenta noszone przez dwa lata po pierwszym epizodzie (9). Często możemy spotkać się z pytaniami o poprawną technikę noszenia pończoch uciskowych – możemy zwrócić pacjentowi uwagę na poniższe punkty:
Drugim poważnym powikłaniem, o którym mówi się znacznie mniej niż o zatorowości płucnej, a dotyczy nawet do połowy pacjentów, którzy cierpieli na DVT (10), jest zespół pozakrzepowy (postthrombotic syndrome – PTS). Jeśli wystąpi, PTS jest trwałym powikłaniem, które znacznie obniża jakość życia osoby nim dotkniętej. W przypadku DVT, które jest masywne, leczone zbyt krótko lub gdy pacjent nie stosuje się do zaleceń lekarza, mogą pojawić się objawy PTS, takie jak:
Niektórzy pacjenci są bardziej narażeni na rozwój PTS i powinni ze szczególnym rygorem stosować się do zaleceń terapeutycznych. Do czynników ryzyka należą:
Sprawdź aktualna listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.
Thomson H. The surgical anatomy of varicose veins. Phlebologie. 1982;35(1):11-8.
Kahn SR. How I treat postthrombotic syndrome. Blood. 2009; 114: 4624–4631.
Sara R. Vazquez and Susan R. Kahn. Postthrombotic Syndrome. Circulation Volume 121, Issue 8, 2 March 2010; Pages e217-e219