Jak rozpoznać zakrzepicę żył głębokich?

Autor: Wojciech Stępień
Data publikacji: 8 lipca 2021
Data ostatniej modyfikacji: 16 grudnia 2021

Są dwie rzeczy, których jako fizjoterapeuci obawiamy się podczas pracy z pacjentem: zakażenia rany oraz zakrzepicy żył głębokich. Zakrzepica żył głębokich (DVT – Deep Vein Thrombosis) powstaje w momencie tworzenia się zakrzepu w żyłach głębokich, najczęściej podudzia, uda oraz miednicy. Niezdiagnozowana na czas i nieleczona może  doprowadzić do zatorowości płucnej (PE – Pulmonary Embolism), która stanowi śmiertelne zagrożenie dla pacjenta (1, 2).

zakrzepica żył głębokich

Chcesz nauczyć się rozpoznawać zakrzepicę żył głębokich?
Sprawdź
Kurs fizjoterapii | Staw kolanowy
ikonaKwiecień 2022
demo image Poznań

Jakie są czynniki  zwiększające ryzyko zakrzepicy żył głębokich?

U pacjentów po zabiegach stawu biodrowego, kolanowego, u których nie zastosowano leków przeciwzakrzepowych, ryzyko wystąpienia zakrzepicy wynosi od 40 do 70 % (3). W przypadku pacjentów, którzy po zabiegach operacyjnych mają przypisane leki przeciwzakrzepowe, ryzyko wystąpienia DVT znacznie spada, lecz nie należy lekceważyć prawdopodobieństwa jej wystąpienia. Czynnikami ryzyka zwiększającymi prawdopodobieństwo wystąpienia DVT są:

  • otyłość,
  • wcześniejsze epizody zakrzepicy,
  • zabieg operacyjny,
  • uraz,
  • unieruchomienie – zmniejszona aktywność ruchowa,
  • czynniki genetyczne,
  • ciąża,
  • palenie papierosów,
  • terapia hormonalna,
  • choroby serca,
  • płeć oraz wiek (4).

DVT i zatorowość płucna są powszechne i nierzadko mając utajony przebieg, wykrywane są dopiero podczas autopsji. Częstość  występowania tego schorzenia bywa zwykle niedoszacowana. Oznacza to również, że znakomita większość zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej jest dla pacjenta bezobjawowa – pacjent dobrze kompensuje zator w krążeniu płucnym pozostałym miąższem płuc. Szacuje się, że roczna populacyjna zapadalność wynosi 1 na 1000 przypadków (5, 6).

Najczęstsze objawy zakrzepicy żył głębokich

Do najczęstszych objawów zakrzepicy (DVT) należą:

  • głęboki ból w obrębie zajętej kończyny, pojawiający się w nocy oraz w spoczynku w ciągu dnia,
  • zaczerwienienie bądź ciemniejszy odcień skóry (zdj. 1),
  • obrzęk, najczęściej łydki lub całej kończyny (zdj. 1),
  • wypełnienie i stwardnienie żył powierzchownych oraz ocieplenie (7).
objawy zakrzepicy

zdj. 1 (drsanjay.com)

Kiedy i na jakie badanie wysłać pacjenta w przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich?

W pracy z pacjentami po urazach czy zabiegach ortopedycznych, informacje na temat zakrzepicy powinniśmy zebrać w trakcie wywiadu. Wystąpienie któregoś z wyżej wymienionych objawów powinno wzbudzić naszą uwagę oraz stanowić podstawę do skierowania pacjenta na badania w trybie pilnym. Do podstawowych narzędzi diagnostycznych należą: USG Doppler (test uciskowy) oraz badanie stężenia D-dimerów we krwi. Tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny nie są rutynowo stosowane w protokołach diagnostycznych DVT. Stosowanie odpowiednich metod diagnostycznych dla potwierdzenia podejrzenia DVT lub jej wykluczenia, stawia się na podstawie analizy objawów i czynników ryzyka w skali Wellsa (tzw. PTP – pre-test probability).  Istnieją dwie odmiany skali Wellsa, z czego jedna ocenia prawdopodobieństwo wystąpienia DVT, zaś druga prawdopodobieństwo wystąpienia PE. Upewnijmy się, że używamy tej właściwej – https://www.mdcalc.com/wells-criteria-dvt.

Po pozytywnej diagnozie pacjent podlega w zdecydowanej większości leczeniu farmakologicznemu. Dodatkowo stosuje się pończochy uciskowe o ucisku 30-40 mmHg na kończynie z zakrzepicą. Do momentu wyleczenia DVT u pacjenta, proces rehabilitacji powinien być ściśle konsultowany z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe. (8).

Ile trwa leczenie Zakrzepicy żył głębokich?

Leczenie  zakrzepicy (DVT) trwa długo – pacjent powinien stosować doustne antykoagulanty przy pierwszym epizodzie od 3 do 6 miesięcy, przy kolejnym epizodzie przynajmniej rok. Pończochy uciskowe powinny być przez pacjenta noszone przez dwa lata po pierwszym epizodzie (9). Często możemy spotkać się z pytaniami o poprawną technikę noszenia pończoch uciskowych – możemy zwrócić pacjentowi uwagę na poniższe punkty:

  • pończocha powinna sięgać do kolana (nawet jeśli pacjent cierpiał na proksymalną DVT, to jest powyżej kolana);
  • pończocha powinna generować ucisk 30-40 mmHg;
  • pacjent powinien zakupić pończochy o poranku, gdy obrzęk na nodze jest najmniejszy. Po zakupie pacjent powinien zakładać pończochę od razu po przebudzeniu, zaś zdejmować ją do snu;
  • pacjent powinien zakupić nową parę pończoch co 3-6 miesięcy (noszone dłużej pończochy nie generują pożądanego ucisku);

Drugim poważnym powikłaniem, o którym mówi się znacznie mniej niż o zatorowości płucnej, a dotyczy nawet do połowy pacjentów, którzy cierpieli na DVT (10), jest zespół pozakrzepowy (postthrombotic syndrome – PTS). Jeśli wystąpi, PTS jest trwałym powikłaniem, które znacznie obniża jakość życia osoby nim dotkniętej. W przypadku DVT, które jest masywne, leczone zbyt krótko lub gdy pacjent nie stosuje się do zaleceń lekarza, mogą pojawić się objawy PTS, takie jak:

  • ból kończyny i obrzęk, które to stają się bardziej nasilone podczas chodzenia lub stania, a ustępują w odpoczynku i podniesieniu kończyny (chromanie żylne),
  • uczucie ciężkości kończyny, swędzenie, parestezje (drętwienia), skurcze mięśni,
  • pojawienie się zmian troficznych (owrzodzeń),
  • lipodermosclerosis – tkliwe stwardnienie tkanek.

Kto jest szczególnie narażony na zespół pozakrzepowy PTS?

Niektórzy pacjenci są bardziej narażeni na rozwój PTS i powinni ze szczególnym rygorem stosować się do zaleceń terapeutycznych. Do czynników ryzyka należą:

  • proksymalna DVT (powyżej kolana);
  • nawracająca DVT (drugi lub więcej epizodów);
  • zakrzepica stwierdzana w badaniach obrazowych pomimo miesiąca optymalnej terapii;
  • znaczna nadwaga i otyłość;
  • labilne poziomy INR w przypadku stosowania pochodnych witaminy K.

Sprawdź aktualna listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.

LITERATURA/ŹRÓDŁA

  1. Parker K, Thachil J. The use of direct oral anticoagulants in chronic kidney disease. Br J Haematol. 2018;183(2):170-84.

  2. Naringrekar H, Sun J, Ko C, Rodgers SK. It’s Not All Deep Vein Thrombosis: Sonography of the Painful Lower Extremity With Multimodality Correlation. J Ultrasound Med. 2019;38(4):1075-89.

  3. Thomson H. The surgical anatomy of varicose veins. Phlebologie. 1982;35(1):11-8.

  4. Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE, Jr. The site of residual abnormalities in the leg veins in long-term follow-up after deep vein thrombosis and their relationship to the development of the post-thrombotic syndrome. Int Angiol. 1996;15(1):14-9.

  5. Hansen AT, Juul S, Knudsen UB, Hvas AM. Low risk of venous thromboembolism following early pregnancy loss in pregnancies conceived by IVF. Hum Reprod. 2018;33(10):1968-72.

  6. Sharif S, Eventov M, Kearon C, Parpia S, Li M, Jiang R, et al. Comparison of the age-adjusted and clinical probability-adjusted D-dimer to exclude pulmonary embolism in the ED. Am J Emerg Med. 2019;37(5):845-50.

  7. Kruger PC, Eikelboom JW, Douketis JD, Hankey GJ. Deep vein thrombosis: update on diagnosis and management. Med J Aust. 2019;210(11):516-24.

  8. Noack F, Schmidt B, Amoury M, Stoevesandt D, Gielen S, Pflaumbaum B, et al. Feasibility and safety of rehabilitation after venous thromboembolism. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:397-401.

  9. Kahn SR. How I treat postthrombotic syndrome. Blood2009114: 4624–4631.

  10. Sara R. Vazquez and Susan R. Kahn. Postthrombotic Syndrome. Circulation Volume 121, Issue 8, 2 March 2010; Pages e217-e219

demo image 2 k
demo image 8
TRZYMAJ RĘKĘ NA PULSIE
Zostaw nam swój adres mailowy. Będziemy Cię informować o tym co się dzieje w świecie rehabilitacji. Nie zapomnimy o Tobie gdy będziemy organizować ciekawe szkolenia. Zero spamu, a w każdej chwili możesz się wypisać.