Artrofibroza – jak sobie z nią radzić?

Artrofibroza to jedna z trudniejszych komplikacji, które mogą się pojawić po zabiegach operacyjnych lub urazach kolana. Pojawiające się ograniczenie zakresu ruchu związane jest z przerostem tkanki włóknistej czyli tzw. zrostami, które znacząco mogą wpłynąć na rehabilitację i funkcję pacjenta.

Jak dochodzi do pojawienia się artrofibrozy?

Najprawdopodobniej jest ona związana z wygórowaną odpowiedzią układu odpornościowego na działanie stanu zapalnego, która w konsekwencji prowadzi do nadprodukcji myofibroblastów. W normalnej sytuacji ich produkcja w końcowej fazie gojenia jest wyhamowana, w przypadku artrofibrozy, z nie do końca nam znanych powodów, nie dochodzi do tego, co prowadzi do pojawienia się zwłóknień oraz przykurczu torebki stawowej.

Etiologia artrofibrozy jest wieloczynnikowa, ale zwraca się uwagę na dwa główne podłoża – biologiczne i mechaniczne. Czynniki ryzyka z kolei możemy podzielić na te modyfikowalne i niemodyfikowalne.

Mamy wpływ na takie aspekty jak:

• złożone procedury naprawcze, np. naprawa łąkotki przy rekonstrukcji ACL,
• technika operacyjna,
• zarządzanie bólem po operacji,
• BMI,
• czas unieruchomienia
• oczywiście rehabilitacja.

W literaturze mało znajdziemy odniesień do powiązania stanu mentalnego pacjenta z występowaniem artrofibrozy w kolanie, ale moim zdaniem jest to dosyć istotny aspekt. Osoby z obniżonym nastrojem, stanami depresyjnymi czy po prostu przestraszone mają zazwyczaj obniżony próg bólu, co samo w sobie może powodować trudność w uzyskiwaniu zakresu ruchu i predysponować do wystąpienia przykurczu. Mamy również czynniki niemodyfikowalne, takie jak predyspozycje genetyczne, płeć (częściej dochodzi do fibrozy u kobiet), współistniejące choroby (RZS, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne), wcześniejsze urazy oraz rozległość samego urazu, a także infekcje takie jak chociażby grypa, która również może indukować powstawanie fibrozy.

Postępowanie

Znając czynniki ryzyka łatwiej wprowadzać odpowiednią prewencję, bo jak wiadomo,  lepiej zapobiegać niż leczyć. Tkanka bliznowata 5 dni po urazie/zabiegu ma ok 10% swojej maksymalnej siły, natomiast po 40 dniach jest to już 40%, dlatego tak ważne jest jak najszybsze wprowadzenie ruchu oraz edukacja. Na początkowym etapie nie jest wcale wskazana agresywna praca i rozciąganie, które zwiększa ból u pacjenta, a raczej spokojny ruch oraz ograniczenie oznak zapalenia. Coraz częściej wspomina się też o stosowaniu farmakoterapii – leków przeciwzapalnych, antyfibrotycznych czy nawet leków na nadciśnienie, ale dużo tych rozwiązań nie jest w pełni przebadana i nie istnieje jeden poprawny protokół.

W sytuacji, gdy pomimo naszej pracy po 6 tygodniach od zabiegu pojawia się sztywność, nie możemy zgiąć kolana powyżej 90 stopni lub swobodnie wyprostować i jednocześnie nie ma już oznak stanu zapalnego, powinniśmy wziąć pod uwagę wystąpienie zrostów i wprowadzić odpowiednie środki.

Na szczęście jest to tkanka, która może ulec remodelowaniu pod wpływem nakładanych na nią obciążeń. Czy oznacza to, że skoro kolano się nie zgina, to wystarczy po prostu zginać i nastąpi poprawa? Tak, ale jak przy każdej interwencji ważna tutaj będzie dawka, a w przypadku zrostów może nie wystarczyć delikatne 3 x 30 sekund trzy razy w tygodniu.

Skuteczność stretchingu będzie zależna od intensywności, częstotliwości oraz czasu trwania i na podstawie dostępnych badan możemy zaproponować pewien schemat.

Intensywność: do granicy dyskomfortu, przeplatane 30-sekundowym zwiększeniem rozciągnięcia do granicy bólu. W badaniach grupa wykonująca intensywne rozciąganie miała dwa razy większe szanse na sukces niż grupa mało intensywna. Przed dobrze jest zastosować okład cieplny lub inną formę zmniejszenia bólu – terapię manualną, flossing, bańkę chińską – cokolwiek, co zmniejszy odczucia bólowe, a będzie możliwe do zastosowania przez pacjenta w domu. Intensywność i odczucia bólowe dobrze jest dobierać według naszych obserwacji i subiektywnych odczuć pacjenta, tak jak jest to zamieszczone na rycinie.

Czas: min. 60 minut dziennie. Najczęściej w seriach 10-15 minutowych. Osoby z niskim progiem bólu muszą ten czas wydłużyć.

Częstotliwość: Rozciągnięte tkanki wracają po 24 h do swojego pierwotnego stanu, więc ważne, by rozciąganie było codziennie 3-4 x dziennie.

Jeżeli postępy w zakresie ruchu postępują, nawet małymi krokami, to powinniśmy kontynuować wspólną pracę. W tym momencie najważniejsza będzie cierpliwość – nasza i pacjenta. W przypadku gdy jednak od 3-4 tygodnie zakres ruchu się nie poprawia i znacząco wpływa na funkcjonowanie pacjenta, warto skonsultować to z ortopedą, by rozważyć operacyjne usunięcie zrostów lub tzw. manipulacje pod znieczuleniem.

Źródła:

• Lee, D. R., Therrien, E., Song, B. M., Camp, C. L., Krych, A. J., Stuart, M. J., Abdel, M. P., & Levy, B. A. (2022). Arthrofibrosis Nightmares: Prevention and Management Strategies. Sports medicine and arthroscopy review, 30(1), 29–41.
• Blessing, W. A., Williamson, A. K., Kirsch, J. R., & Grinstaff, M. W. (2021). The Prognosis of Arthrofibroses: Prevalence, Clinical Shortcomings, and Future Prospects. Trends in pharmacological sciences, 42(5), 398–415. 
• Usher, K.M., Zhu, S., Mavropalias, G. et al. Pathological mechanisms and therapeutic outlooks for arthrofibrosis. Bone Res 7, 9 (2019).
• Jacobs, C. A., & Sciascia, A. D. (2011). Factors that influence the efficacy of stretching programs for patients with hypomobility. Sports health, 3(6), 520–523.