Leczenie zachowawcze ACL

Autor: Łukasz Stołowski
Data publikacji: 21 października 2021
Data ostatniej modyfikacji: 8 listopada 2021

Temat zachowawczego leczenia zerwanego więzadła krzyżowego przedniego pojawia się w literaturze już od lat 80 ubiegłego wieku i co jakiś czas wraca ze swoją popularnością jak zawsze budząc kontrowersje.

W dyskusjach czy to z pacjentami czy z innymi specjalistami zawsze pojawiają się pytania:

  • Czy ACL może się zagoić?
  • Czy można wrócić do sportu bez więzadła?
  • Czy grożą mi szybsze zmiany zwyrodnieniowe lub uszkodzenie łąkotki?
  • Komu się uda?

leczenie zachowawcze ACL środek

Historie pacjentów, którym udaje się uprawiać sport bez rekonstrukcji równoważą się z tymi, którzy po czasie operowali więzadło już z następczymi uszkodzeniami łąkotki czy chrząstki dlatego postanowiłem zrobić krótki przegląd literatury w tym temacie i odpowiedzieć na powyższe pytania.

Gojenie

Więzadło krzyżowe przednie na pewno nie goi się tak dobrze jak MCL. Według badań wynika to głównie z gorszej odpowiedzi na działanie czynników wzrostu po urazie oraz braku pojawienia się skrzepu pomiędzy kikutami, który stworzyłby rusztowanie dla gojącego się więzadła. Minusem tych badań jest to, że zostały przeprowadzone na zwierzętach, których nie można poddać chociażby poprawnej rehabilitacji dlatego ich wyników nie można bezpośrednio przenieść na ludzi.

W 2017 roku Ihara i wsp. postanowił sprawdzić potencjał gojenia ACL u 102 pacjentów ze świeżym urazem tego więzadła. Wszyscy uczestnicy zostali poddani badaniu MRI oraz badaniu artrometrem na początku i po 6 miesiącach od urazu. W tym czasie zastosowano progresywną rehabilitacje oraz specjalną ortezę, którą noszono do 3 miesięcy po uszkodzeniu. Uszkodzenia (wg. autorów całkowite) sklasyfikowano na podstawie obrazu MRI:

A – Proste i ciągłe pasma

B – Zakrzywione i ciągłe pasma

C – Przemieszczenie

D – Kikuty ustawione horyzontalnie lub niejasny obraz

Następnie podzielono obrazy rezonansu po 6 miesiącach IV kategorie:

I – Napięte i proste pasma

II- Proste pasmo z częściowym ścieńczeniem

III – Ścieńczone pasmo

IV – Brak ciągłości/niejasny obraz

Okazuje się, że ok 40% przypadków uległo pełnemu zagojeniu. Wnioski, które wysnuli autorzy analizując dane są jeszcze bardziej ciekawe. Gorszą tendencje do wygojenia mieli pacjenci poniżej 20 roku życia co najprawdopodobniej nie było związane z biologią lecz z ostrym charakterem urazu – byli to głównie pacjenci z uszkodzeniami typu C i D.  Zauważono, że uszkodzenia awulsyjne oraz uszkodzenia w części udowej z minimalną retrakcją ( grupy A i B) prognozowały dobre wygojenie. W tych grupach w 84% przypadków uzyskano dobre wyniki leczenia mierzone w poprawie stabilności mierzonej artrometrem, teście pivot shift (98,4% negatywnych) oraz obrazie MRI.

Wnioski jakie płyną z tego badania są takie, że więzadło krzyżowe najprawdopodobniej ma możliwość zagojenia na co wpływać będzie szczególnie charakter urazu. Kolejnym czynnikiem może być stosowana rehabilitacja i orteza chociaż we wcześniejszych badaniach Costa-Paz i wsp. wykazali możliwość zagojenia równie w grupie bez formalnej terapii i ortezy (Costa – Paz et al 2012)

Czy można wrócić do sportu bez więzadła?

Nawet jeżeli więzadło się nie zagoi to pojawia się pytanie czy jest to potrzebne by wrócić do pełni aktywności szczególnie jeśli dotyczy ona wymagających sportów jak piłka nożna czy piłka ręczna. Do odpowiedzi na to pytanie mogą przybliżyć nas wyniki dwóch randomizowanych prób o ciekawych nazwach KANON z 2010 roku i COMPARE z roku 2021(Frobell et al 2010,Reijman et al 2021).

W drugiej pracy badacze losowo podzielili 167 pacjentów na grupę szybkiej rekonstrukcji oraz grupę zachowawczą z ewentualną późniejszą rekonstrukcją w przypadku niepowodzenia. Pacjenci stanowiły osoby aktywne włącznie z ok.60 osobami wysokiego wyczyny(9-10 w skali Tegner). Wyniki pokazują dwa ciekawe wnioski – pierwszy, że po 2 latach od urazu pacjenci leczeni artroskopowo mieli lepsze wyniki funkcjonalne niż ci leczeni zachowawczo i drugi, że ok. 50% osób z grupy zachowawczej było w stanie wrócić do pełni sprawności bez leczenia operacyjnego. Podobnie wyglądało to we wspomnianej próbie KANON gdzie po 5 latach 51% pacjentów leczonych wstępnie zachowawczo wymagało operacji. Ciekawe, że po 5 latach w obu grupach liczba zabiegów operacyjnych w obrębie łąkotek była zbliżona.

W obu badaniach głównym wyznacznikiem niepowodzenia rehabilitacji i następczej rekonstrukcji byłe epizody „uciekania” kolana, które jak wiadomo mogą prowadzić do dalszych uszkodzeń stawu. Należy pamiętać również, że badani pacjenci w obu próbach byli wykluczani w przypadku dużych uszkodzeń łąkotek, chrząstki czy innych więzadeł co zawęża grupę docelową. Częstym argumentem jest to, że pacjenci chcący wrócić do sportów takich jak piłka nożna czy piłka ręczna wymagają rekonstrukcji ACL.

Podobną hipotezę wysnuli badacze z Oslo w publikacji z 2012 roku(Grindem et al 2012). 66 sportowców leczonych zachowawczo porównano do 69 po rekonstrukcji ACL dobierając ich na podstawie przed urazowej aktywności sportowej, wieku i płci. Po roku leczenia 56% osób było w stanie wrócić do sportów wymagających klasy I(piłka nożna, rugby, koszyków), a do mniej wymagających jak chociażby tenis 88%.

Istnieją również przypadki zawodowych sportowców leczonych bez zabiegowo jak chociażby ten opisany przez Weilera z 2015 roku. Opisuje on proces leczenia zawodnika angielskiej Premier League, który wrócił do gry po 8 tygodniach od urazu oraz utrzymał sprawność w obserwacji 1,5 rocznej.

Oczywiście zawsze musimy brać pod uwagę wiele zmiennych w badanych grupach takich jak rodzaj uszkodzeń towarzyszących, uprawiany sport czy okres czasu poddany obserwacji. Zmienne te będą utrudniać wyciągnięcie jednoznacznych wniosków ale na tą chwilę, można stwierdzić, że u nie których pacjentów leczenie zachowawcze może przynieść zamierzony efekt.

Czy to doprowadzi do dalszych uszkodzeń?

Pojawia się kolejne pytanie czy podjęcie decyzji o nieoperacyjnym leczeniu może nieść negatywne konsekwencje dla innych struktur stawu i przyspieszać pojawienie się zmian zwyrodnieniowych. Również badania w tym temacie nie są jednoznaczne i raczej wskazują na podobne wyniki radiologiczne w obserwacjach 10 czy 11 letnich u pacjentów leczonych rekonstrukcją czy zachowawczo(Kessler et al 2008, Ajuied et al 2014). To co wiemy dzięki meta analizie Poulsena z 2018 roku to to, że sam uraz kolana zwiększa 4 krotnie ryzyko pojawienia  się zmian zwyrodnieniowych oraz 6 krotnie w przypadku dodatkowo uszkodzonej łąkotki czy chrząstki(Poulsen et al 2018). Ostatnia meta analiza biorąca pod uwagę wyniki badań z ponad 10 letnimi obserwacjami wskazuje, że mimo iż leczenie zachowawcze było związane z większym ryzykiem następczych uszkodzeń łąkotek to sama operacja była łączona z większymi zmianami zwyrodnieniowymi(Lien – Iversen et al 2020)

Pamiętajmy jednak, że badania z wieloletnimi obserwacjami biorą pod uwagę pacjentów leczonych technikami operacyjnymi, które aktualnie ulegają modyfikacjom by coraz bardziej zbliżyć staw do warunków anatomicznych co może w przyszłości zmniejszać ryzyko wystąpienia zmian zwyrodnieniowych.

Komu się uda?

Po zerwaniu ACL pacjentów można podzielić na 3 grupy: tzw „copers” czyli tych, którym brak więzadła nie przeszkadza w uprawianiu sportu oraz nie odczuwają niestabilności, „adapters” czyli tych, którzy zmodyfikowali swoje aktywności do mniej wymagających oraz „non-copers” u których nie jest możliwy powrót do aktywności z przed urazu ze względu na niestabilność i „uciekanie” kolana.

W 2000 roku Fitzgerald i wsp. Zaproponował algorytm przesiewu potencjalnych „copersów”, który można przeprowadzić w momencie gdy kolano po urazie wyjdzie ze stanu ostrego. Osoby z odpowiednimi wynikami w kwestionariuszach subiektywnych, > 80% LSI dla testów skocznościowych oraz nie więcej niż 1 epizodem „ucieczki” kolana miały lepsze rokowania. W ostatnich badaniach gdzie wykorzystano dany system wykazano, że „copersi” mieli lepsze wyniki po 2 latach niezależnie czy poddali się rekonstrukcji czy nie. Okazuje się również, że zastosowanie 5 tygodniowego zestawu ćwiczeń może zmienić status z „non-copers” na „copers”.

Pamiętajmy również, że czynniki anatomiczne jak chociażby zwiększone nachylenie plateu piszczeli również będzie działać niekorzystanie na stabilność stawu. Rehabilitacja u osób, które poddadzą się leczeniu zachowawczemu nie będzie się znacząco różniła od tej po rekonstrukcji choć nie będzie ona ograniczona czasowo gdyż nie będzie brała pod uwagę gojącego się graftu. Szczególnie dobre efekty można osiągnąć przez połączenie treningu siłowego z ćwiczeniami perturbacyjnymi. Powrót do sportu jest uzależniony jak zawsze od dobrych wyników biomechanicznej oceny, a nie czasem od urazu.

Warto zapamiętać!

  1. Przy odpowiednich warunkach i specyficznym rodzaju urazu więzadło krzyżowe przednie może ulec wygojeniu.
  2. Powrót do sportu jest możliwy bez rekonstrukcji więzadła w ok 50% przypadków, szczególnie jeśli uraz nie dotyczy innych struktur w kolanie, pacjent ma negatywny test pivot shift oraz jest odpowiednio przygotowany fizycznie i psychicznie.
  3. Każdy uraz więzadła będzie powodował szybsze zmiany zwyrodnieniowe niezależnie czy pacjent podda się rekonstrukcji czy nie.
  4. Powrót do wyczynowego sportu bez więzadła zwiększa ryzyko urazu łąkotki czy chrząstki.
  5. Odpowiednio prowadzona rehabilitacja może pomóc funkcjonować bez więzadła lub poprawić wyniki po rekonstrukcji.

Sprawdź aktualna listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.

LITERATURA/ŹRÓDŁA

  1. Ihara H, Kawano T. Influence of Age on Healing Capacity of Acute Tears of the Anterior Cruciate Ligament Based on Magnetic Resonance Imaging Assessment. J Comput Assist Tomogr. 2017

  2. Costa-Paz M, Ayerza MA, Tanoira I, Astoul J, Muscolo DL. Spontaneous healing in complete ACL ruptures: a clinical and MRI study. Clin Orthop Relat Res. 2012

  3. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ. 2013

  4. Reijman M, Eggerding V, van Es E, van Arkel E, van den Brand I, van Linge J et al. Early surgical reconstruction versus rehabilitation with elective delayed reconstruction for patients with anterior cruciate ligament rupture: COMPARE randomised controlled trial BMJ 2021

  5. Grindem H, Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A pair-matched comparison of return to pivoting sports at 1 year in anterior cruciate ligament-injured patients after a nonoperative versus an operative treatment course. Am J Sports Med. 2012

  6. Weiler R, Monte-Colombo M, Mitchell A, Haddad F. Non-operative management of a complete anterior cruciate ligament injury in an English Premier League football player with return to play in less than 8 weeks: applying common sense in the absence of evidence. BMJ Case Rep. 2015

  7. Lien-Iversen T, Morgan DB, Jensen C, et al Does surgery reduce knee osteoarthritis, meniscal injury and subsequent complications compared with non-surgery after ACL rupture with at least 10 years follow-up? A systematic review and meta-analysis British Journal of Sports Medicine 2020

  8. Poulsen E, Goncalves GH, Bricca A, Roos EM, Thorlund JB, Juhl CB. Knee osteoarthritis risk is increased 4-6 fold after knee injury – a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019

  9. Ajuied A, Wong F, Smith C, Norris M, Earnshaw P, Back D, Davies A. Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2014

  10. Kessler, M. A., Behrend, H., Henz, S., Stutz, G., Rukavina, A., & Kuster, M. S. (2008). Function, osteoarthritis and activity after ACL-rupture: 11 years follow-up results of conservative versus reconstructive treatment. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy – większe zmiany zwyrodnieniowe po rekonstrukcji

  11. Noyes, FR, Matthews, DS, Mooar, PA, Grood, ES. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee, part II: the results of rehabilitation, activity modification, and counseling on functional disability. J Bone Joint Surg Am. 1983

  12. Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. A decision-making scheme for returning patients to high-level activity with nonoperative treatment after anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;

  13. Thoma LM, Grindem H, Logerstedt D, et al. Coper Classification Early After Anterior Cruciate Ligament Rupture Changes With Progressive Neuromuscular and Strength Training and Is Associated With 2-Year Success: The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Am J Sports Med. 2019

  14. Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;

  15. Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Proposed practice guidelines for nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation of physically active individuals. J Orthop Sports Phys Ther. 2000

demo image 661
demo image 6

Czytaj także

TRZYMAJ RĘKĘ NA PULSIE
Zostaw nam swój adres mailowy. Będziemy Cię informować o tym co się dzieje w świecie rehabilitacji. Nie zapomnimy o Tobie gdy będziemy organizować ciekawe szkolenia. Zero spamu, a w każdej chwili możesz się wypisać.