Jądro miażdżyste podczas ćwiczeń – czy kierunek ruchu ma znaczenie?

Autor: Łukasz Stołowski
Data publikacji: 4 listopada 2021
Data ostatniej modyfikacji: 8 listopada 2021

W 2019 roku ukazało się ciekawe opracowanie, w którym autorzy reprezentujący różne podejścia biomechaniczne zgodnie przyznali, że w terapii bólów kręgosłupa, oprócz czynników biologicznych, musimy brać pod uwagę komponenty psychologiczne i społeczne pacjenta. Zwrócili jednak uwagę, że w modelu biopsychospołecznym nie możemy zapominać o tej części związanej z wiedzą na temat biomechaniki kręgosłupa (Cholewicki et al 2019). Jednym z bardziej kontrowersyjnych tematów z tym związanych jest zachowanie się jądra miażdżystego pod wpływem ruchów kręgosłupa.

Jądro miażdżyste podczas ćwiczeń - czy kierunek ruchu ma znaczenie 1

Uważa się, że nawet 40% dolegliwości dolnej części kręgosłupa może pochodzić z krążka międzykręgowego (DePalma et al 2011). Część z nich związana jest z uszkodzeniami pierścienia włóknistego i migracją jądra miażdżystego, powodując chociażby „słynną” protruzję, która mechanicznie lub – częściej – chemicznie może drażnić struktury nerwowe. Ze względu na budowę anatomiczną, najczęściej dochodzi do przesunięcia tylnego, często z komponentą boczną (Schmidt et al 2007). Generalnie przyjmuje się, że na kierunek przesunięcia jądra wpływamy ruchem swojego kręgosłupa, przesuwając je do przodu w czasie wyprostu oraz do tyłu podczas zgięcia. Na podstawie między innymi tego modelu często zalecanym przez fizjoterapeutów ćwiczeniem są powtarzalne przeprosty kręgosłupa, mające na celu przesunięcie jądra do centrum. Rzeczywiście, według przeglądu systematycznego z 2009 roku, w przypadku zdrowych krążków większość badań potwierdza tę regułę (Kolber et al 2009). Alexander i wsp., wykorzystując stojący rezonans, wykazali, że w czasie „zgarbionej” pozycji siedzącej jądro przesuwa się do tyłu oraz, co ciekawe, że leżenie na brzuchu w podobny sposób ograniczało przemieszczenie tylne, co leżenie w przeproście (Alexander et al 2007). Chociaż było rzadziej badane, to Fazey i wsp. wykazali, że w czasie zgięcia bocznego jądro przesuwa się przeciwnie do kierunku ruchu (Fazey et al 2010).

Dokładna diagnostyka

Wprowadzenie dynamicznego rezonansu magnetycznego pozwoliło na poszerzenie badań w tym temacie. Przede wszystkim może on pokazać zachowanie się krążków międzykręgowych w ruchu lub pozycjach obciążających kręgosłup. W celach diagnostycznych przydaje się w sytuacjach, gdy standardowy obraz z pozycji leżącej nie wykazuje zmian mimo objawów mechanicznych (Zou et al 2008, Jinkins et al 2005). Badania z wykorzystaniem takiego rezonansu przeprowadzone przez Zou i wsp. wykazały, że w przypadku zwiększonej degeneracji krążków międzykręgowych zachowanie jądra nie jest już tak powtarzalne i w czasie wyprostu może dochodzić do przemieszczenia tylnego i zwiększania wypukliny. Co ciekawe, ruch zgięcia w tych przypadkach nie powodował migracji przedniej. W przeprowadzonym badaniu kierunek przemieszczenia różnił się również pomiędzy segmentami. Dla przykładu: w grupie z degeneracją w stopniu drugim, krążki od L1 do L4/L5 przemieszczały się do tyłu w czasie zgięcia, a L5/S1 w czasie wyprostu (Zou et al 2009). Warte zaznaczenia jest to, że podobne wyniki pokazały już badania w latach 80. ubiegłego wieku z wykorzystaniem dyskografii (Schnebel et al 1988)

Kierunek ruchu ma znaczenie?

A co z możliwością wpłynięcia na przepuklinę przez odpowiedni ruch? Co prawda Scannell i McGill w swoich badaniach na świńskich kręgosłupach wykazali, że powtarzalne ruchy wyprostu cofały wypuklinę, ale tylko w przypadku zachowania odpowiedniej wysokości krążków (Scanell et al 2009). Istnieją również pojedyncze doniesienia, że jądro cofało się pod wpływem rehabilitacji, ale musimy pamiętać, że może do tego dochodzić w naturalny sposób bez stosowania żadnej terapii (Takasaki et al 2010).

Według ostatniego przeglądu u ponad połowy pacjentów z bólem kręgosłupa możemy znaleźć kierunek ruchu dający ulgę pacjentowi, czyli tak zwaną preferencję ruchową, która koreluje również z lepszymi prognozami leczenia (May et al 2018). Kuszące jest stwierdzenie, że jest to związane z celowanym przemieszczaniem się jądra miażdżystego, ale powyższe badania pokazują, że wcale tak być nie musi. Jednocześnie Albert et al wykazał, że brakuje związku pomiędzy osiągnięciem efektu centralizacji objawów i rozległością przepukliny (Albert et al 2012). Być może efekt ćwiczeń jest związany z innymi mechanizmami, jak chociażby bramkowaniem bólu przez mechanoreceptory, rozluźnieniem tkanki nerwowej lub wpływem na uwodnienie krążka, nie zapominając o innych niespecyficznych efektach ćwiczeń (Schnebell et al 1988). Pamiętajmy, że niezależnie od tego co dzieje się z jądrem w czasie naszych ćwiczeń, najważniejsza jest odpowiedź na nie naszych pacjentów i to na tym powinniśmy opierać nasze działania.

P.S: Być może nie powinniśmy w ogóle mówić o migracji jądra, a raczej o zmianie jego długości względem krążka zależnego od obciążenia, jak wykazał w swoich badaniach Nazari i wsp. (Nazari et al 2012).

 

Warto zapamiętać!

  1. W zdrowych krążkach międzykręgowych jądra miażdżyste podczas wyprostu przemieszczają się do przodu, a w czasie zgięcia do tyłu.
  2. W przypadku zmian degeracyjnych zachowanie się jądra w czasie ruchu nie jest już tak powtarzalne.
  3. Być może wcale nie jest to tak ważne z perspektywy leczenia kręgosłupa, a najważniejsze jest to, co pod wpływem naszej terapii zgłaszają pacjenci.

Sprawdź aktualna listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.

LITERATURA/ŹRÓDŁA

  1. Cholewicki J, Breen A, Popovich JM Jr, et al. Can Biomechanics Research Lead to More Effective Treatment of Low Back Pain? A Point-Counterpoint Debate. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 

  2. DePalma, M. J., Ketchum, J. M., & Saullo, T. (2011). What Is the Source of Chronic Low Back Pain and Does Age Play a Role? Pain Medicine

  3. Kolber, M. J., & Hanney, W. J. (2009). The dynamic disc model: a systematic review of the literature. Physical Therapy Reviews, 14(3), 181–189. doi:10.1179/174328809×452827 

  4. Zou, J., Yang, H., Miyazaki, M., Morishita, Y., Wei, F., McGovern, S., & Wang, J. C. (2009). Dynamic Bulging of Intervertebral Discs in the Degenerative Lumbar Spine. Spine 

  5. Jinkins JR, Dworkin JS, Damadian RV. Upright, weight-bearing, dynamic-kinetic MRI of the spine: initial results. Eur Radiol. 2005

  6. Schmidt H, Kettler A, Heuer F, Simon U, Claes L, Wilke HJ. Intradiscal pressure, shear strain, and fiber strain in the intervertebral disc under combined loading. Spine (Phila Pa 1976). 2007

  7. Scannell JP, McGill SM. Disc prolapse: evidence of reversal with repeated extension. Spine (Phila Pa 1976). 2009

  8. Nazari, J., Pope, M. H., & Graveling, R. A. (2012). Reality about migration of the nucleus pulposus within the intervertebral disc with changing postures. Clinical Biomechanics

  9. Alexander, L. A., Hancock, E., Agouris, I., Smith, F. W., & MacSween, A. (2007). The Response of the Nucleus Pulposus of the Lumbar Intervertebral Discs to Functionally Loaded Positions. Spine

  10. Takasaki H, May S, Fazey PJ, Hall T. Nucleus pulposus deformation following application of mechanical diagnosis and therapy: a single case report with magnetic resonance imaging. J Man Manip Ther. 2010

  11. Albert HB, Hauge E, Manniche C. Centralization in patients with sciatica: are pain responses to repeated movement and positioning associated with outcome or types of disc lesions?. Eur Spine J. 2012

  12. May S, Runge N, Aina A. Centralization and directional preference: An updated systematic review with synthesis of previous evidence. Musculoskelet Sci Pract. 2018

  13. Fazey PJ, Takasaki H, Singer KP. Nucleus pulposus deformation in response to lumbar spine lateral flexion: an in vivo MRI investigation. Eur Spine J. 2010

  14. Schnebel BE, Simmons JW, Chowning J, Davidson R. A digitizing technique for the study of movement of intradiscal dye in response to flexion and extension of the lumbar spine. Spine 1988

demo image 1 k
demo image 7

Czytaj także

TRZYMAJ RĘKĘ NA PULSIE
Zostaw nam swój adres mailowy. Będziemy Cię informować o tym co się dzieje w świecie rehabilitacji. Nie zapomnimy o Tobie gdy będziemy organizować ciekawe szkolenia. Zero spamu, a w każdej chwili możesz się wypisać.