W 2019 roku ukazało się ciekawe opracowanie, w którym autorzy reprezentujący różne podejścia biomechaniczne zgodnie przyznali, że w terapii bólów kręgosłupa, oprócz czynników biologicznych, musimy brać pod uwagę komponenty psychologiczne i społeczne pacjenta. Zwrócili jednak uwagę, że w modelu biopsychospołecznym nie możemy zapominać o tej części związanej z wiedzą na temat biomechaniki kręgosłupa (Cholewicki et al 2019). Jednym z bardziej kontrowersyjnych tematów z tym związanych jest zachowanie się jądra miażdżystego pod wpływem ruchów kręgosłupa.
Uważa się, że nawet 40% dolegliwości dolnej części kręgosłupa może pochodzić z krążka międzykręgowego (DePalma et al 2011). Część z nich związana jest z uszkodzeniami pierścienia włóknistego i migracją jądra miażdżystego, powodując chociażby „słynną” protruzję, która mechanicznie lub – częściej – chemicznie może drażnić struktury nerwowe. Ze względu na budowę anatomiczną, najczęściej dochodzi do przesunięcia tylnego, często z komponentą boczną (Schmidt et al 2007). Generalnie przyjmuje się, że na kierunek przesunięcia jądra wpływamy ruchem swojego kręgosłupa, przesuwając je do przodu w czasie wyprostu oraz do tyłu podczas zgięcia. Na podstawie między innymi tego modelu często zalecanym przez fizjoterapeutów ćwiczeniem są powtarzalne przeprosty kręgosłupa, mające na celu przesunięcie jądra do centrum. Rzeczywiście, według przeglądu systematycznego z 2009 roku, w przypadku zdrowych krążków większość badań potwierdza tę regułę (Kolber et al 2009). Alexander i wsp., wykorzystując stojący rezonans, wykazali, że w czasie „zgarbionej” pozycji siedzącej jądro przesuwa się do tyłu oraz, co ciekawe, że leżenie na brzuchu w podobny sposób ograniczało przemieszczenie tylne, co leżenie w przeproście (Alexander et al 2007). Chociaż było rzadziej badane, to Fazey i wsp. wykazali, że w czasie zgięcia bocznego jądro przesuwa się przeciwnie do kierunku ruchu (Fazey et al 2010).
Wprowadzenie dynamicznego rezonansu magnetycznego pozwoliło na poszerzenie badań w tym temacie. Przede wszystkim może on pokazać zachowanie się krążków międzykręgowych w ruchu lub pozycjach obciążających kręgosłup. W celach diagnostycznych przydaje się w sytuacjach, gdy standardowy obraz z pozycji leżącej nie wykazuje zmian mimo objawów mechanicznych (Zou et al 2008, Jinkins et al 2005). Badania z wykorzystaniem takiego rezonansu przeprowadzone przez Zou i wsp. wykazały, że w przypadku zwiększonej degeneracji krążków międzykręgowych zachowanie jądra nie jest już tak powtarzalne i w czasie wyprostu może dochodzić do przemieszczenia tylnego i zwiększania wypukliny. Co ciekawe, ruch zgięcia w tych przypadkach nie powodował migracji przedniej. W przeprowadzonym badaniu kierunek przemieszczenia różnił się również pomiędzy segmentami. Dla przykładu: w grupie z degeneracją w stopniu drugim, krążki od L1 do L4/L5 przemieszczały się do tyłu w czasie zgięcia, a L5/S1 w czasie wyprostu (Zou et al 2009). Warte zaznaczenia jest to, że podobne wyniki pokazały już badania w latach 80. ubiegłego wieku z wykorzystaniem dyskografii (Schnebel et al 1988)
A co z możliwością wpłynięcia na przepuklinę przez odpowiedni ruch? Co prawda Scannell i McGill w swoich badaniach na świńskich kręgosłupach wykazali, że powtarzalne ruchy wyprostu cofały wypuklinę, ale tylko w przypadku zachowania odpowiedniej wysokości krążków (Scanell et al 2009). Istnieją również pojedyncze doniesienia, że jądro cofało się pod wpływem rehabilitacji, ale musimy pamiętać, że może do tego dochodzić w naturalny sposób bez stosowania żadnej terapii (Takasaki et al 2010).
Według ostatniego przeglądu u ponad połowy pacjentów z bólem kręgosłupa możemy znaleźć kierunek ruchu dający ulgę pacjentowi, czyli tak zwaną preferencję ruchową, która koreluje również z lepszymi prognozami leczenia (May et al 2018). Kuszące jest stwierdzenie, że jest to związane z celowanym przemieszczaniem się jądra miażdżystego, ale powyższe badania pokazują, że wcale tak być nie musi. Jednocześnie Albert et al wykazał, że brakuje związku pomiędzy osiągnięciem efektu centralizacji objawów i rozległością przepukliny (Albert et al 2012). Być może efekt ćwiczeń jest związany z innymi mechanizmami, jak chociażby bramkowaniem bólu przez mechanoreceptory, rozluźnieniem tkanki nerwowej lub wpływem na uwodnienie krążka, nie zapominając o innych niespecyficznych efektach ćwiczeń (Schnebell et al 1988). Pamiętajmy, że niezależnie od tego co dzieje się z jądrem w czasie naszych ćwiczeń, najważniejsza jest odpowiedź na nie naszych pacjentów i to na tym powinniśmy opierać nasze działania.
P.S: Być może nie powinniśmy w ogóle mówić o migracji jądra, a raczej o zmianie jego długości względem krążka zależnego od obciążenia, jak wykazał w swoich badaniach Nazari i wsp. (Nazari et al 2012).
Sprawdź aktualna listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.