Jak stosować ortezę po zabiegu w obrębie pierścienia rotatorów? Jak szybko wdrażać ćwiczenia?

Autor: Dr n. med. Paweł Cisowski
Data publikacji: 7 kwietnia 2022
Data ostatniej modyfikacji: 8 kwietnia 2022

Artroskopowe leczenie uszkodzeń mięśni i ścięgien pierścienia rotatorów jest często główną formą leczenia patologii w obrębie wymienionych struktur, oferując dobre rezultaty kliniczne. Jednakże dla pacjentów jednymi z możliwych powikłań po tego typu zabiegu mogą być ponowne zerwania, wywołane np. brakiem możliwości odpowiedniego wygojenia się naprawianych tkanek oraz postępująca sztywność stawu. 

 

Jak stosować ortezę po zabiegu w obrębie pierścienia rotatorów?
Sprawdź
Kurs fizjoterapii | Staw ramienny i kręgosłup szyjny
ikonaCzerwiec 2022
demo image Poznań

 

W pierwszym przypadku wielu ortopedów i fizjoterapeutów zakłada, że najlepszym rozwiązaniem jest zalecenie odpowiednio długiego utrzymania operowanej kończyny w ortezie. Ale czy na pewno jest to najlepsze rozwiązanie? Jeśli tak, to w jakiej pozycji? Jak długo?

W przypadku drugiego wymienionego powikłania, czyli sztywności stawu, uważa się, że jak najszybsza mobilizacja jest kluczowa i nie ma potrzeby dłuższego unieruchamiania kończyny po operacyjnym leczeniu uszkodzeń w obrębie mięśni i ścięgien pierścienia rotatorów.

Mamy dwa przeciwstawne zdania. Czy któryś z wyborów jest lepszy? Dla kogo? Czy lepiej wypośrodkować nasz wybór, czy skierować się w konkretną stronę? Spróbujmy znaleźć odpowiedzi na te pytania.

 

Koh i wsp. (1) nie zauważyli w swoim badaniu żadnych istotnych różnic w zakresie ruchu, liczbie ponownych uszkodzeń oraz w wynikach klinicznych między unieruchomieniem trwającym 4 lub 8 tygodni po naprawie w obrębie pierścienia rotatorów przy uszkodzeniach poniżej 3 cm. Jednakże widoczna była różnica na niekorzyść w grupie, która stosowała 8 tygodni unieruchomienia, jeśli chodzi o odczucie sztywności stawu. W badanych grupach pacjenci dostali zalecenie, aby w okresie unieruchomienia nie stosować żadnych ćwiczeń biernych ani czynnych, nastawionych na poprawę zakresu ruchu.

W innym badaniu Parsons i wsp. (2) po 6 tygodniach unieruchomienia, bez prowadzonej w tym czasie rehabilitacji, podzielili pacjentów na 2 grupy – tych u których rozwinęła się sztywność stawu (<100st zgięcia i <3st. ER) oraz osoby bez sztywności stawu. Po roku obserwacji nie zauważono różnic między obiema grupami.

W badaniu Cuff i wsp. (3) pacjenci zostali podzieleni na 2 grupy, w których wszyscy nosili ortezę 6 tygodni, ale pacjenci w jednej z grup od 2 doby po zabiegu zaczęli ćwiczenia bierne zwiększające zakres ruchu. Ponownie nie było istotnych różnic między grupami w przypadku subiektywnych kwestionariuszy, zadowolenia pacjentów, zakresu ruchu czy gojenia się rekonstruowanych tkanek po 12 miesiącach.

Prospektywne randomizowane badanie Keener i wsp. (4) potwierdza te wnioski dla małych do średnich uszkodzeń pełnej grubości u osób poniżej 65 roku życia – nie ma różnic między pacjentami, którzy przez 6 tygodni stosowali jedynie unieruchomienie w ortezie a pacjentami, którzy oprócz unieruchomienia mieli wdrożone ćwiczenia biernego ruchu.

Jenssen i wsp. (5) doszli do wniosku, że w ostatecznych wynikach klinicznych po roku obserwacji nie było różnic między grupami pacjentów, którzy korzystali z unieruchomienia w temblaku przez 3 lub 6 tygodni w przypadku małych do średnich uszkodzeń pierścienia rotatorów. Z kolei bardzo ciekawe randomizowane badanie prospektywne, przeprowadzone przez Tirefort i wsp. (6), dowiodło, że w przypadku uszkodzeń małych do średnich zrezygnowanie z temblaka wiąże się z lepszymi wynikami funkcjonalnymi i lepszym wczesnym zakresem ruchu, jednakże okres obserwacji, jak na tego typu badania, był dość krótki – trwał tylko 6 miesięcy, dlatego też nie można z całkowitą pewnością stwierdzić, że w przypadku takich pacjentów bezpiecznie można odrzucić unieruchomienie.

Mazuquin i wsp. (7, 8) w obydwu opracowaniach doszli do wniosku, że wczesne rozpoczęcie rehabilitacji poprawia późniejszy zakres ruchu, jednakże najbardziej jest to wskazane u osób z małym uszkodzeniem pierścienia rotatorów, do średniego. W przypadku dużych uszkodzeń istnieje większe ryzyko ponownego zerwania, co potwierdza również systematyczny przegląd metaanaliz przygotowany przez Saltzman i wsp.(9). W badaniu tym protokół przyspieszony generował lepsze wyniki u pacjentów do 1 roku obserwacji, na późniejszym etapie nie było istotnych statystycznie ani klinicznie różnic między grupami.

Shen i wsp. (10) w ramach przeglądu systematycznego i metaanalizy stwierdzili, że wczesne rozpoczęcie ruchu u pacjentów, bez konieczności unieruchomienia, pozwalało na szybsze odzyskanie zakresu ruchu. Pozostałe parametry, takie jak wygojenie się ścięgna, kwestionariusze kliniczne oraz dolegliwości bólowe, mierzone za pomocą VAS, nie różniły pomiędzy grupami pacjentów, którzy stosowali całkowite unieruchomienie a tych, u których wcześnie rozpoczęto wdrażanie ruchu.

Najnowsza metaanaliza z 2021 roku przeprowadzona przez Longo i wsp. (11) ukazała różnice na korzyść przyspieszonego protokołu rehabilitacji, w przypadku osiąganego przez pacjentów zakresu ruchu rotacji zewnętrznej stawu ramiennego, bez różnic związanych z ilością ponownych zerwań lub pozostałymi parametrami klinicznymi.

Podsumowanie

W takim razie, jak moglibyśmy podsumować przedstawione nowe doniesienia? Obecny stan wiedzy pozwala nam stwierdzić, że w przypadku pacjentów z małym do średniego uszkodzenia w obrębie ścięgien i mięśni pierścienia rotatorów, po zabiegu operacyjnym, w zależności od stanu pacjenta, operator może zalecić stosowanie ortezy do 3 tygodni. Dłuższe stosowanie unieruchomienia prawdopodobnie nie wpłynie negatywnie na gojenie się naprawionych tkanek, za to może zwiększyć ryzyko sztywności stawu. W pozostałych przypadkach aktualne doniesienia rekomendują stosowanie ortezy przez 6-8 tygodni, szczególnie jeżeli pacjent jest w podeszłym wieku, jakość naprawianej tkanki była niska i skala uszkodzenia była duża.

Jeżeli chodzi o zalecenia rehabilitacyjne, w przypadku uszkodzeń małych do średnich i młodszym wieku pacjentów, lepsze wyniki funkcjonalne i kliniczne są osiągane przy zastosowaniu protokołu przyspieszonego, gdzie od wczesnego momentu po zabiegu wdrażamy ćwiczenia biernego i wspomaganego zakresu ruchu, następnie progresując zadania ruchowe, równocześnie zwracając uwagę na kwestie odpowiedniego zaangażowania pozostałych segmentów ciała, edukacji w kwestii czynności dnia codziennego itp. U pacjentów powyżej 65 roku życia i przy dużych uszkodzeniach aktualnie rekomendowane jest używanie opóźnionego protokołu rehabilitacji, aby uzyskać dobre warunki do gojenia się naprawianych tkanek.

 

Piśmiennictwo:

  1. Koh KH, Lim TK, Shon MS, Park YE, Lee SW, Yoo JC. Effect of immobilization without passive exercise after rotator cuff repair: randomized clinical trial comparing four and eight weeks of immobilization. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(6):e44.
  2. Parsons BO, Gruson KI, Chen DD, Harrison AK, Gladstone J, Flatow EL. Does slower rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair lead to long-term stiffness? J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(7):1034-9.
  3. Cuff DJ, Pupello DR. Prospective randomized study of arthroscopic rotator cuff repair using an early versus delayed postoperative physical therapy protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(11):1450-5.
  4. Keener JD, Galatz LM, Stobbs-Cucchi G, Patton R, Yamaguchi K. Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized trial of immobilization compared with early motion. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(1):11-9.
  5. Jenssen KK, Lundgreen K, Madsen JE, Kvakestad R, Pripp AH, Dimmen S. No Functional Difference Between Three and Six Weeks of Immobilization After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Prospective Randomized Controlled Non-Inferiority Trial. Arthroscopy. 2018;34(10):2765-74.
  6. Tirefort J, Schwitzguebel AJ, Collin P, Nowak A, Plomb-Holmes C, Ladermann A. Postoperative Mobilization After Superior Rotator Cuff Repair: Sling Versus No Sling: A Randomized Prospective Study. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(6):494-503.
  7. Mazuquin B, Moffatt M, Gill P, Selfe J, Rees J, Drew S, et al. Effectiveness of early versus delayed rehabilitation following rotator cuff repair: Systematic review and meta-analyses. PLoS One. 2021;16(5):e0252137.
  8. Mazuquin BF, Wright AC, Russell S, Monga P, Selfe J, Richards J. Effectiveness of early compared with conservative rehabilitation for patients having rotator cuff repair surgery: an overview of systematic reviews. Br J Sports Med. 2018;52(2):111-21.
  9. Saltzman BM, Zuke WA, Go B, Mascarenhas R, Verma NN, Cole BJ, et al. Does early motion lead to a higher failure rate or better outcomes after arthroscopic rotator cuff repair? A systematic review of overlapping meta-analyses. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(9):1681-91.
  10. Shen C, Tang ZH, Hu JZ, Zou GY, Xiao RC, Yan DX. Does immobilization after arthroscopic rotator cuff repair increase tendon healing? A systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(9):1279-85.
  11. Longo UG, Risi Ambrogioni L, Berton A, Candela V, Migliorini F, Carnevale A, et al. Conservative versus accelerated rehabilitation after rotator cuff repair: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):637.

 

Sprawdź aktualna listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.

demo image 987
demo image 1

Czytaj także

TRZYMAJ RĘKĘ NA PULSIE
Zostaw nam swój adres mailowy. Będziemy Cię informować o tym co się dzieje w świecie rehabilitacji. Nie zapomnimy o Tobie gdy będziemy organizować ciekawe szkolenia. Zero spamu, a w każdej chwili możesz się wypisać.