Pobranie przeszczepu podczas rekonstrukcji więzadłowej z perspektywy fizjoterapeuty

Urazy więzadła krzyżowego przedniego to jak zawsze temat numer jeden jeśli chodzi o staw kolanowy. Wiemy już, że leczyć tego typu urazy możemy zachowawczo oraz operacyjnie. W przypadku rekonstrukcji tego więzadła jedną z kwestii, która będzie wpływać na rehabilitację będzie rodzaj zastosowanego przeszczepu i miejsce jego pobrania.

Aktualnie w warunkach polskich najczęściej będziemy spotykać się z pobraniem przeszczepu ze ścięgna mięśnia smukłego i półścięgnistego (ST/GR), więzadła właściwego rzepki, często z bloczkami kostnymi (BPTB) oraz zdobywającego coraz większą popularność ścięgna mięśnia czworogłowego, również często z bloczkiem kostnym (QT). Wybór odpowiedniego graftu uzależniony jest od wieku, płci oraz docelowej aktywności fizycznej, dlatego dobrze, żeby ortopeda operujący miał doświadczenie i umiejętności w każdej z metod, by móc odpowiednio indywidualizować leczenie.

Spójrzmy jednak na ten temat z perspektywy fizjoterapeuty, zaczynając od przeszczepu ze ścięgien zginaczy – ST/GR.

Jest to metoda wśród ortopedów uważana za dosyć łatwą i dzięki temu szybką, co odgrywa dużą rolę m.in. przy skomplikowanych zabiegach łączonych. W czasie pobrania wykonuje się małe nacięcie na wysokości gęsiej stopy i wykorzystując odpowiednie narzędzie, odcina się ścięgno od brzuśca – przynajmniej 10-12 cm długości, co tłumaczy całkiem duży krwiak pojawiający się po zabiegu (1). Podczas zabiegu często może dojść do podrażnienia gałązek nerwu udowo-goleniowego, co z kolei może powodować zaburzenia czucia i parestezje (2).

Papandrea et al przy użyciu ultrasonografii sprawdził na 40 pacjentach, co dzieje się w miejscu pobrania na przestrzeni 2 lat. Wykazał, że przez pierwsze 6 miesięcy od zabiegu, w miejscu pobrania tworzy się „rusztowanie” dla fibroblastów i kolagenu, gdzie powoli odbudowuje się ścięgno. Po 18 miesiącach „neotendon” osiągało zbliżoną morfologię do normalnego ścięgna, choć nie na tyle dobrą, by mogło służyć jako ponowny graft (3). Niestety regeneracja nie następuje u wszystkich tak samo, a u ok 30% nie dochodzi do niej wcale (4). Najczęściej nowe ścięgno przyczepia się około 4 cm nad gęsią stopą, jednak czasami może znaleźć swój przyczep bliżej linii stawu, co w oczywisty sposób będzie wpływać na biomechanikę kolana.

Przegląd systematyczny z 2009 wykazał, że dochodzi do osłabienia siły zginaczy, szczególnie u pacjentów, gdzie pobrane zostały oba ścięgna mięśnia smukłego i półścięgnistego. Deficyty są zauważalne szczególnie powyżej 70 stopni zgięcia w kolanie, dlatego badania izokinetyczne bazujące na parametrze peak torque mogą ich nie wykazywać (5). W badaniach zauważa się również deficyty w sile rotacji wewnętrznej podudzia, co ma sens biorąc pod uwagę funkcję gęsiej stopy, która zostaje zaburzona. Osłabienie tych dwóch mięśni jest kompensowane przez większą aktywność i hipertrofie pozostałych mięśni grupy tylnej, szczególnie przez mięsień dwugłowy uda (6). Jest to dobrze zauważalne u pacjentów podczas wykonywania aktywnego zgięcia w stawie kolanowym – często rotują przy tym podudzie na zewnątrz.

Praktyka

Miejsce pobrania traktuje tak jak każde inne uszkodzenia ścięgna czy mięśnia. Kluczowe wydaje się progresywne obciążanie tkanek, od ćwiczeń izometrycznych ze wzrastającym kątem zgięcia kolana w początkowych etapach, aż do obciążeń dynamicznych i specyficznych w późniejszych fazach (7).

Warto również zwrócić uwagę na pojawiającą się kompensacje z mięśnia dwugłowego uda i angażować grupę przyśrodkowych zginaczy chociażby przez kontrolę rotacji podudzia. Zdarza się, że dolegliwości bólowe w miejscu pobrania utrzymują się dłużej, szczególnie przy napinaniu czy rozciąganiu. Wówczas dobrze sprawdza się terapia manualna tego rejonu, ale przy dobrze wykonywanych ćwiczeniach często nie jest to konieczne. Pamiętajmy również, że ze względu na dłuższy czas inkorporacji graftu w kanałach kostnych oraz większe ryzyko rozciągnięcia, nie powinniśmy zbyt mocno przyspieszać rehabilitacji u tych pacjentów.

Kolejnym popularnym rodzajem przeszczepu jest ten pobrany ze ścięgna właściwego rzepki, najczęściej wraz z bloczkami kostnym.

Jest on szczególnie często stosowany u sportowców lub w przypadku rewizji, chociaż jak zawsze jest to uzależnione od zaleceń operatora. Nacięcie skóry jest tutaj już znacznie dłuższe (ok 8 cm). W czasie pobrania wycina się 1/3 środkowej części ścięgna, dwa bloczki kostne ze szczytu rzepki oraz guzowatości piszczelowej. W tym przypadku również często dochodzi do podrażnienia gałązek podrzepkowych nerwu udowo-goleniowego, co tłumaczy odrętwienie i możliwe bóle przedniego przedziału (8). Pobrane bloczki kostne są dużą zaletą tego przeszczepu, gdyż dzięki temu szybciej wgaja się on w tunele kostne (ok. 6- 8 tygodni)(9). Niestety pobranie ich zwiększa nieznacznie ryzyko złamania rzepki (10).

Badania pokazują, że w ok. 70% przypadków pobrane ścięgno goi się do poziomu porównywalnego z drugą nogą po 6 miesiącach, u pozostałych 30% po roku. Co ciekawe, po takim czasie ścięgno to może posłużyć ponownie jako miejsce pobrania (11).

Jednym z głównych minusów tego przeszczepu jest dosyć często pojawiający się ból przedniego przedziału, który może być też związany m.in. z brakiem pełnego wyprostu lub osłabieniem mięśni (12). Taki problem może rzeczywiście spowolnić rehabilitację oraz utrudnić przywrócenie siły w mięśniu czworogłowym. Prawdopodobnie jest to jeden z powodów późniejszego osiągania kryteriów powrotu do sportu (nawet o 4 miesiące) po zastosowanie tego graftu (13). Być może nie jest to jednak konsekwencją negatywną, ponieważ jak wiadomo, zbyt szybki powrót do sportu zwiększa ryzyko ponownego urazu. Dodatkowo, tego typu przeszczep nie będzie wskazany chociażby dla zapaśników czy zawodników BJJ, ze względu na długo utrzymujący się ból podczas klęczenia (14).

Praktyka

Mimo że bloczki kostne powodują szybsze gojenie tuneli, to jednak ryzyko przedniego przedziału powoduje, że ostrożniej wprowadzam ćwiczenia mięśnia czworogłowego.

Można podejść do miejsca pobrania, jak do tendinopatii tego ścięgna i powolnie adaptować je przez dozowanie obciążeń według odczuć bólowych (zasada świateł). Jeśli chodzi o pracę manualną, dobrze sprawdzają się mobilizacje rzepki, szczególnie w kierunku górnym, by zmniejszyć ryzyko skrócenia się tego ścięgna. Równie ważna, szczególnie w początkowych fazach, będzie reedukacja mięśnia czworogłowego, który będzie pociągał rzepkę ku górze.

Duża zaletą jest możliwość wprowadzenia intensywnego treningu grupy kulszowo-goleniowej praktycznie w pierwszych tygodniach po zabiegu.

Ostatnim w tym zestawieniu jest zdobywający coraz większą popularność przeszczep ze ścięgna mięśnia czworogłowego (QT).

Ze względu na to, że nie był on wcześniej stosowany na szeroką skalę, ilość badań na jego temat nie jest duża, jednak uważa się, że może być on dobrą alternatywą dla BPTB czy HG (16). Siła przeszczepu jest zbliżona lub nawet większa niż tego ze ścięgna właściwego rzepki, co może być związane z większą gęstością kolagenu (>20%)(17). Operator w czasie zabiegu wykonuje nacięcie poprzeczne lub podłużne wzdłuż ścięgna nad rzepką – tu pojawia się pierwsza zaleta tej metody, czyli oszczędzenie nerwu udowo-goleniowego (18).

Można pobrać ścięgno pełnej lub niepełnej grubości – według niektórych źródeł możliwość wycięcia takiej wielkości graftu, jaki potrzebny jest u danego pacjenta, również jest zaletą tego typu przeszczepu (19). Najczęściej dla lepszego wgojenia w tunele kostne pobiera się również bloczek kostny z rzepki, co podobnie jak przy BPTB zwiększa nieznacznie ryzyko złamania (20).

Jednym z powodów, budzących wątpliwości lekarzy, co do tego graftu, była obawa przed utratą siły mięśnia czworogłowego. Badania pokazują jednak, że nie ma znaczących różnic, jeśli chodzi o siłę prostowników, w porównaniu do popularnego BPTB w długoterminowych obserwacjach (21). W tego typu doniesieniach zawsze musimy brać pod uwagę, jak była prowadzona rehabilitacja, gdyż osłabienie mięśni czworogłowych po rekonstrukcji ACL jest częste, niezależnie od pobranego graftu.

Mimo że dopiero od kilku lat ortopedzi, z którymi współpracuję, wykorzystują tego rodzaju przeszczep, biorąc pod uwagę aktualne dane naukowe i dotychczasowe obserwacje, na pewno jest to opcja, która zasługuje na uwagę. W mojej ocenie, coraz więcej osób będzie się przekonywać do tej metody, co spowoduje wzrost ilości wizyt pacjentów po tego typu zabiegach.

Praktyka

Tak jak wcześniej, miejsce pobrania będziemy traktować odpowiednimi obciążeniami na zasadach mechanotransdukcji. Na początku pacjenci mogą mieć problem z aktywacją mięśnia czworogłowego i pociąganiem rzepki ku górze, dlatego bardzo ważna będzie reedukacja, szczególnie w końcowym zakresie wyprostu. Stosunkowo szybko wprowadzam też ćwiczenia w otwartym łańcuchu, z różnym ustawieniem kątowym kolana i biodra. Zwiększenie wyprostu w biodrze w czasie napięcia powinno jeszcze bardziej kłaść nacisk na miejsce przeszczepu.

Jeśli chodzi o odzyskanie zakresu ruchu, istotne są mobilizacje rzepki ku dołowi w pozycji zgięcia kolana oraz dość szybkie wdrożenie pozycji rozciągających mięsień prosty uda. W czasie ćwiczeń głównie uważam, by nie zwiększać bólu w stawie rzepkowo-udowym. Pełen protokół postępowania z tymi pacjentami został opublikowany nie dawno w Journal of Athletic Training – polecam! (22)

Sprawdź aktualną listę nadchodzących kursów dla fizjoterapeutów.

Piśmiennictwo: 

(1)Hurley, E. T., Calvo-Gurry, M., Withers, D., Farrington, S. K., Moran, R., & Moran, C. J. (2018). Quadriceps Tendon Autograft in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 34(5), 1690–1698.

(2)Shani, R. H., Umpierez, E., Nasert, M., Hiza, E. A., & Xerogeanes, J. (2016). Biomechanical Comparison of Quadriceps and Patellar Tendon Grafts in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 32(1), 71–75.

(3)Horteur, C., Cavalié, G., Gaulin, B., Cohen Bacry, M., Morin, V., Cavaignac, E., & Pailhé, R. (2020). Saphenous nerve injury after anterior cruciate ligament reconstruction: Reduced numbness area after ligamentoplasty using quadriceps tendon compared with hamstring tendon. The Knee, 27(4), 1151–1157.

(4)Xerogeanes J. W. (2019). Quadriceps Tendon Graft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: THE GRAFT OF THE FUTURE!. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 35(3), 696–697.

(5)Fu FH, Rabuck SJ, West RV, Tashman S, Irrgang JJ. Patellar fractures after the harvest of a quadriceps tendon autograft with a bone block: a case series. Orthop J Sports Med.

(6)Johnston, P. T., McClelland, J. A., Feller, J. A., & Webster, K. E. (2020). Knee muscle strength after quadriceps tendon autograft anterior cruciate ligament reconstruction: systematic review and meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.

(7)Jennifer L. Hunnicutt, Harris S. Slone, John W. Xerogeanes; Implications for Early Postoperative Care After Quadriceps Tendon Autograft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Technical Note. J Athl Train 1 June 2020; 55 (6): 623–627

(8)Portland, G. H., Martin, D., Keene, G., & Menz, T. (2005). Injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve in anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison of horizontal versus vertical harvest site incisions. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 21(3), 281–285.

(9)Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, Hidaka C, Warren RF (1993) Tendon-healing in a bone tunnel. A biomechanical and histological study in the dog. JBJS. 75(12):1795–803

(10)Piva, S. R., Childs, J. D., Klucinec, B. M., Irrgang, J. J., Almeida, G. J., & Fitzgerald, G. K. (2009). Patella fracture during rehabilitation after bone-patellar tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction: 2 case reports. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 39(4), 278–286.

(11)Yazdanshenas, H., Madadi, F., Madadi, F., Washington, E. R., 3rd, Jones, K., & Shamie, A. N. (2015). Patellar tendon donor-site healing during six and twelve months after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Journal of orthopaedics, 12(4), 179–183.

(12)Marques FDS, Barbosa PHB, Alves PR, et al. Anterior Knee Pain After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthop J Sports Med. 2020;8(10):2325967120961082. Published 2020 Oct 27

(13)Riaz, Osman et al. “Quantifying the problem of kneeling after a two incision bone tendon bone arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.” Muscles, ligaments and tendons journal vol. 5,3 181-6. 20 Oct. 2015, doi:10.11138/mltj/2015.5.3.181

(14)Smith, A. H., Capin, J. J., Zarzycki, R., & Snyder-Mackler, L. (2020). Athletes With Bone-Patellar Tendon-Bone Autograft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Were Slower to Meet Rehabilitation Milestones and Return-to-Sport Criteria Than Athletes With Hamstring Tendon Autograft or Soft Tissue Allograft : Secondary Analysis From the ACL-SPORTS Trial. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(5), 259–266.

(15)Muellner, T., Kaltenbrunner, W., Nikolic, A., Mittlboeck, M., Schabus, R., & Vécsei, V. (1998). Shortening of the patellar tendon after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 14(6), 592–596. https://doi.org/10.1016/s0749-8063(98)70055-6

(16)Vinagre, Gustavo et al. “Hamstring Graft Preparation Techniques for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.” Arthroscopy techniques vol. 6,6 e2079-e2084. 6 Nov. 2017,

(17)Ruffilli, A., De Fine, M., Traina, F., Pilla, F., Fenga, D., & Faldini, C. (2017). Saphenous nerve injury during hamstring tendons harvest: Does the incision matter? A systematic review. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 25(10), 3140–3145.

(18)Papandrea, P., Vulpiani, M. C., Ferretti, A., & Conteduca, F. (2000). Regeneration of the semitendinosus tendon harvested for anterior cruciate ligament reconstruction. Evaluation using ultrasonography. The American journal of sports medicine, 28(4), 556–561.

(19)Tsifountoudis, I., Bisbinas, I., Kalaitzoglou, I., Markopoulos, G., Haritandi, A., Dimitriadis, A., & Papastergiou, S. (2017). The natural history of donor hamstrings unit after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective MRI scan assessment. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 25(5), 1583–1590

(20)Ardern, Clare L, and Kate E Webster. “Knee flexor strength recovery following hamstring tendon harvest for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review.” Orthopedic reviews vol. 1,2 (2009): e12.

(21)Carofino, B., & Fulkerson, J. (2005). Medial Hamstring Tendon Regeneration Following Harvest for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Fact, Myth, and Clinical Implication. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 21(10), 1257–1265. doi:10.1016/j.arthro.2005.07.002

(22)Buckthorpe, M., Danelon, F., La Rosa, G., Nanni, G., Stride, M., & Della Villa, F. (2020). Recommendations for Hamstring Function Recovery After ACL Reconstruction. Sports Medicine, 51(4), 607–624

(23)Lynn, S. K., & Costigan, P. A. (2009). Changes in the medial-lateral hamstring activation ratio with foot rotation during lower limb exercise. Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology, 19(3), e197–e205.

(24)Cristiani R, Sarakatsianos V, Engström B, Samuelsson K, Forssblad M, Stålman A. Increased knee laxity with hamstring tendon autograft compared to patellar tendon autograft: a cohort study of 5462 patients with primary anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019